แบบฟอร์ม OPD

ชื่อ-นามสกุล: *

วันเดือนปีเกิด: *

อายุ (ปี): *

เพศ: *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

ที่อยู่: *

โรคประจำตัว: (ถ้าไม่มี ให้กรอกว่า ไม่มี) *

แพ้ยา: (ถ้าไม่มี ให้กรอกว่า ไม่มี) *

ยาหรืออาหารเสริมที่รับประทาน: (ถ้าไม่มี ให้กรอกว่า ไม่มี) *

ชื่อของญาติที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน: *

โทรศัพท์: (ตัวอย่าง. 0891237890) *

หมายเลขบัตรประชาชน: *

- - - -

หมายเหตุ:

Copyright 2022
Site Map
Contact

Telephone:
+66 (0) 98 289 0024

E-mail: info@greenheadclinic.com

Website: www.greenheadclinic.com

Facebook: greenheadclinic.th

Line ID: @greenheadclinic
Address

บริษัท กรีนเฮด คลินิก จำกัด 88 ถนนเยาวราช ตำบลตลาดใหญ่ อำเภอเมืองภูเก็ต จังหวัดภูเก็ต 83000
Social Media