แบบฟอร์ม OPD

ชื่อ-นามสกุล: *

วันเดือนปีเกิด: *

อายุ (ปี): *

เพศ: *

เชื้อชาติ: *

สัญชาติ: *

ที่อยู่:

โรคประจำตัว: (ถ้าไม่มี ให้กรอกว่า ไม่มี) *

แพ้ยา: (ถ้าไม่มี ให้กรอกว่า ไม่มี) *

ยาหรืออาหารเสริมที่รับประทาน: (ถ้าไม่มี ให้กรอกว่า ไม่มี) *

ชื่อของญาติที่สามารถติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน:

โทรศัพท์: (ตัวอย่าง. 0891237890)

บัตรประจำประชาชน / หนังสือเดินทาง: *

หมายเหตุ:

Copyright 2022
Site Map
Contact

Telephone:
+66 (0) 98 289 0024

E-mail: info@greenheadclinic.com

Website: www.greenheadclinic.com

Facebook: greenheadclinic.th

Line ID: @greenheadclinic
Address

บริษัท เดอะ กรีนรูม จำกัด (สำนักงานใหญ่) 57 ชั้นที่ 2 ซอยบรมราชชนนี 39 ถนนบรมราชชนนี แขวงตลิ่งชัน เขตตลิ่งชัน กรุงเทพฯ 10170

Tax ID: 0105566048373
Social Media